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La sorveglianza attiva promuove la qualità della vita

La sorveglianza attiva preserva e promuove la qualità della vita anche dopo una diagnosi di tumore della prostata, non solo perché permette di evitare o ritardare gli effetti collaterali dei trattamenti radicali ma anche perché rappresenta un’occasione per prendersi cura della propria salute e delle proprie relazioni personali.

Il carcinoma della prostata, il tumore maschile più frequentemente diagnosticato in Italia e in Europa, spesso presenta una lenta evoluzione. Alla diagnosi, almeno il 30-40% dei carcinomi della prostata presentano caratteristiche di bassa aggressività: possono quindi essere monitorati in sorveglianza attiva e trattati in modo radicale solo se e quando necessario. Le linee guida delle società oncologiche internazionali raccomandano infatti la sorveglianza attiva come strategia di trattamento preferenziale dei tumori in classe di rischio basso e in casi selezionati di rischio intermedio-favorevole.
La classificazione in rischio basso/intermedio e la possibilità di sorveglianza vengono valutati dai medici specialisti in oncologia (urologo, radioterapista, oncologo medico) sulla base di alcuni parametri: il dosaggio del PSA nel sangue (fino a 10 ng/ml ma talvolta anche valori più elevati possono essere ammessi), l’esito della visita con esplorazione rettale, l’esame istologico della biopsia con Gleason Grade Group (GG) – parametro che indica l’aggressività del tumore – 1 o 2 in casi ben selezionati.
La sorveglianza attiva è diventata la strategia terapeutica preferenziale rispetto ai trattamenti radicali di prostatectomia e radioterapia.
Questi trattamenti infatti, a causa dei loro effetti collaterali, possono influire negativamente sulla qualità della vita senza tuttavia garantire un sicuro vantaggio in termini di aspettativa di vita. L’intervento di prostatectomia radicale può causare riduzione dell’erezione e incontinenza urinaria, la radioterapia può provocare infiammazione rettale, vescicale e alterazione dell’erezione.
La sorveglianza attiva permette di evitare questi problemi o almeno di ritardarli, nei casi in cui cambiamenti delle caratteristiche della malattia rendessero indicato il trattamento.

Gli esami di monitoraggio 

Il monitoraggio include il dosaggio del PSA (ogni 3-6 mesi), la visita con esplorazione rettale (ogni 6-12 mesi), la Risonanza Magnetica e la biopsia prostatica. Poiché il Grade Group è il principale indice di bassa aggressività del tumore, è necessario ripetere periodicamente la biopsia per rivalutarlo nel tempo, con una frequenza che può variare in base al protocollo adottato.
Il protocollo dello studio PRIAS (Prostate cancer Research International Active Surveillance), uno di quelli più in uso in Italia, prevede la biopsia di conferma a circa un anno dalla diagnosi e successivamente ogni tre anni, con eventuali altre biopsie in caso di dubbi clinici.
Molti centri in Italia partecipano allo studio PRIAS (elencati sul sito PRIAS: www.prias-project.org e sul sito della Società Italiana di Uro-Oncologia: www.siuro.it) e raccolgono i risultati degli esami degli uomini in sorveglianza attiva per analizzarli e cercare di migliorare continuamente questa strategia di cura.
I progressi più recenti e rilevanti nel monitoraggio si sono ottenuti con la Risonanza Magnetica Multiparametrica.
Il tumore della prostata localizzato non è generalmente visibile con l’ecografia tradizionale e la biopsia è stata per lungo tempo effettuata prelevando campioni di tessuto secondo uno schema di mappatura. La Risonanza Magnetica ha permesso di individuare le aree in cui è più probabile la presenza di un tumore significativo e di concentrare le biopsie in queste aree. Le biopsie possono essere effettuate sia sotto la guida della Risonanza o, come accade più spesso, sotto guida ecografica, attraverso la fusione delle immagini delle due metodiche. 
Risonanza e biopsia mirata delle lesioni sospette sono utilizzate dopo la diagnosi per confermare le caratteristiche del tessuto tumorale.
Infatti, i criteri di inclusione e di interruzione dalla sorveglianza sono basati sul risultato della biopsia e dipendono dal Gleason Grade Group calcolato nei frammenti di tessuto asportato. Alcuni studi in corso stanno valutando la possibilità di usare la Risonanza Magnetica per ridurre il ricorso alle biopsie ripetute e rendere così più “leggero” il monitoraggio. Obiettivo della sorveglianza attiva è infatti preservare la qualità della vita non solo evitando trattamenti inutili ma anche ottimizzando il monitoraggio.

I pro e i contro di una scelta 

Ma cos’è una buona qualità della vita? È facile intuire che gli effetti collaterali dei trattamenti possano avere effetti negativi sulla qualità della vita, sebbene la disfunzione erettile possa essere ridotta con i farmaci e l’incontinenza urinaria severa o il sanguinamento rettale siano eventi piuttosto rari.
Tuttavia anche la sorveglianza attiva può comportare potenziali effetti negativi; tra questi la necessità di ripetere gli esami, alcuni invasivi come la biopsia, e la preoccupazione di convivere con un tumore non trattato. Nelle casistiche osservate, la percentuale di uomini che abbandonano la sorveglianza attiva a causa dell’ansia varia tra l’1 e il 10%. Molti sono i fattori che entrano in gioco, inclusa la definizione e la modalità di misurare l’ansia, oltre all’attitudine personale, al contesto sociale e al supporto della famiglia.
Alcuni dati suggeriscono che anche le informazioni ricevute al momento della diagnosi posso influire sull’abbandono della sorveglianza attiva. La possibilità per il paziente di discutere i pro e i contro e di prendersi del tempo per decidere l’opzione di cura sono infatti fattori importanti. Un contesto multidisciplinare può fornire il punto di vista dei diversi specialisti e dare informazioni complete e bilanciate quando più opzioni terapeutiche sono disponibili; è stato osservato che proprio in questo contesto è più frequente la scelta della sorveglianza attiva.

Dieci obiettivi per migliorare la qualità di vita

Quest’anno sono stati pubblicati i risultati di una Conferenza del Consenso che ha riunito esperti coinvolti a vario titolo nella sorveglianza attiva: specialisti in oncologia (urologi, radioterapisti, oncologi medici, anatomo-patologi ecc.), medici di medicina generale, pazienti con esperienza diretta di sorveglianza attiva (in corso o pregressa), rappresentanti delle associazioni di pazienti, ecc. L’obiettivo era identificare i temi più rilevanti per orientare la ricerca su questo argomento e raggiungere un accordo su aspetti nuovi o controversi partendo dalla revisione delle conoscenze già disponibili e attraverso il confronto dei diversi punti di vista. 
I risultati evidenziano l’importanza di una buona qualità di vita e gli elementi che contribuiscono mantenerla. Tra i 10 obiettivi più rilevanti identificati troviamo: personalizzazione del monitoraggio sulla base del rischio individuale, per evitare esami e trattamenti non necessari; equità ed inclusione per rendere accessibile la sorveglianza attiva a tutti i possibili candidati; informazione corretta da fonti attendibili, adeguata comunicazione tra medici, pazienti, familiari, popolazione; supporto psicologico per semplificare l’impatto della diagnosi e favorire la permanenza in sorveglianza; stili di vita salutari per la salute della prostata e di quella generale; nuovi approcci per la biopsia e, ove possibile, telemedicina per ridurre gli accessi in ospedale.

Nonostante le paure e le difficoltà che accompagnano una diagnosi di tumore, molti uomini hanno trovato nella sorveglianza attiva il giusto equilibrio tra salvaguardia della salute e della qualità di vita, oltre all’occasione di apprezzare l’importanza del supporto di famigliari e amici e di ricevere un forte stimolo a prendersi cura del proprio benessere a tutto tondo.

Cristina Marenghi
Medico Oncologo, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano


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