Il tumore della prostata rappresenta una delle neoplasie di più frequente diagnosi nella popolazione maschile, costituendo circa il 23% delle diagnosi oncologiche in Europa nell’ultimo anno. Nello scenario del carcinoma prostatico non metastatico, la radioterapia a fasci esterni è una consolidata alternativa non invasiva al trattamento chirurgico, rispetto al quale offre pari efficacia in termini di controllo di malattia e sopravvivenza globale.
Usualmente, i trattamenti radioterapici vengono somministrati in più sedute (fino a 40), con l’obiettivo di ottimizzare il beneficio terapeutico e minimizzare l’esposizione dei tessuti sani alle radiazioni.
Diversi studi radio-biologici hanno identificato nel carcinoma prostatico un tumore sensibile alle alte dosi per frazione, ponendo le basi per studi clinici volti ad applicare delle schedule di radioterapia ipofrazionata, in cui, all’aumento della dose per frazione si associa una riduzione del numero di sedute complessive.
Sulla base di queste considerazioni, diverse pubblicazioni scientifiche hanno confermato l’efficacia dei trattamenti radioterapici moderatamente ipofrazionati in 20-28 sedute, riportando una eccellente tollerabilità ed un’incidenza di effetti collaterali sovrapponibile ai trattamenti convenzionali, usualmente erogati in circa 40 sedute.
La diffusione delle schedule di radioterapia moderatamente ipofrazionata a livello globale ha consentito di ottimizzare il trattamento del tumore prostatico, con l’indubbio vantaggio logistico di ridurre la durata complessiva della radioterapia e conseguentemente degli accessi del paziente alle strutture di cura.
Gli ottimi risultati conseguiti dalla radioterapia in regime di ipofrazionamento moderato, ad oggi ormai entrata nello standard terapeutico in diverse linee guida internazionali, hanno portato la ricerca scientifica a valutare l’applicabilità dell’ipofrazionamento estremo nel trattamento curativo del carcinoma prostatico, riducendo ulteriormente il numero di sedute fino a 5.
Ed anche in questo caso, i dati di letteratura supportano la radioterapia in 5 sedute come trattamento efficace e ben tollerato nel trattamento del carcinoma della prostata non metastatico.
In questo scenario, al fine di erogare alte dosi ad ogni seduta con elevata precisione, la recente introduzione delle tecnologie come radioterapia guidata dalle immagini (image guided radiotherapy, IGRT) che utilizza acceleratori lineari di ultima generazione, sistemi robotici o acceleratori lineari integrati alla risonanza magnetica rappresenta ulteriori evoluzioni nel trattamento stereotassico, o in generale di precisione, del carcinoma prostatico.
Tramite la tecnologia MR (MR-guided adaptive radiotherapy), il radioterapista oncologo ha la possibilità di migliorare significativamente l’accuratezza nell’identificazione del volume bersaglio prostatico e degli organi a rischio, potendo contare sull’imaging RM, superiore alle immagini convenzionali TC nella risoluzione di contrasto dei vari tessuti pelvici. Inoltre, gli acceleratori lineari a guida RM consentono di erogare una radioterapia adattativa o “daily-adaptive”, in cui il piano di cura viene quotidianamente ricalcolato prima di ogni seduta, tenendo così conto dell’anatomia real-time del paziente e delle possibili variazioni giornaliere della prostata e degli organi a rischio, particolarmente retto e vescica. La radioterapia guidata da immagini RM rappresenta l’ultima frontiera del trattamento prostatico di precisione in radioterapia uro-oncologica. Le immagini RM a bordo dell’acceleratore lineare aiutano a identificare in modo nitido le strutture anatomiche di interesse e conseguentemente a definire e correggere in tempo reale le incertezze (RM guided radiotherapy), avendo la possibilità di creare un piano di cura “ideale” prima di erogare la dose tumoricida (Adaptive radiotherapy). La possibilità di coniugare queste caratteristiche tecnologiche alle richieste cliniche, rappresenta sicuramente una premessa per il continuo miglioramento delle cure nel trattamento radicale del tumore della prostata.
I sistemi robotici disponibili sempre in più centri italiani sono costituiti da un acceleratore lineare miniaturizzato montato su un braccio mobile robotizzato. Con questa apparecchiatura è possibile eseguire trattamenti stereotassici, sia encefalici che extracranici. I sistemi robotici permettono di verificare anche i movimenti infra-frazione (durante la seduta di radioterapia) garantendo in questo modo la somministrazione della dose terapeutica esclusivamente al tessuto bersaglio. Il braccio robotico corregge la direzione in base alla posizione del paziente, eseguendo un tracking in tempo reale della zona della lesione tramite i suoi surrogati. In alcune situazioni cliniche è possibile anche il monitoraggio del movimento respiratorio.
La riduzione della tossicità da radioterapia ipofrazionata associata a un buon livello di efficacia antitumorale, grazie ai nuovi sistemi di pianificazione e somministrazione della dose, è stata confermata da recenti studi prospettici e i primi studi randomizzati (con braccio di controllo che consisteva in trattamenti di 20-40 frazioni). Compaiono anche le prime esperienze di radioterapia stereotassica ablativa nei casi di recidiva intraprostatica dopo la radioterapia, oggi disponibile presso i centri con elevata expertise e dotazione tecnologica. L’uso delle tecnologie di alta precisione (radioterapia guidata dalle immagini (IGRT) che utilizza acceleratori di ultima generazione, sistemi robotici o acceleratori lineari integrati alla risonanza magnetica) ha permesso quindi di offrire ai pazienti trattamenti sicuri, veloci ed efficaci che possono costituire una valida opzione terapeutica.
Filippo Alongi – Francesco Cuccia – Barbara Jereczek-Fossa
