Le terapie per curare il tumore prostatico
GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DELLA CURA
L'approccio multidisciplinare
Per curare un tumore prostatico esistono diversi approcci terapeutici che possono avere differenti finalità in relazione allo stadio di malattia, fra questi, in caso di tumore della prostata "indolente" (classe di rischio bassa), la strategia di elezione è la Sorveglianza Attiva, atteggiamento osservazionale che ha lo scopo di evitare trattamenti inutili (over-treatment) e relativi effetti collaterali. Il paziente con questo tipo di tumore non dovrebbe essere trattato con chirurgia o radioterapia, ma dovrebbe essere sistematicamente valutato a intervalli predefiniti con visite cliniche, esecuzione del PSA, eventuale Risonanza Magnetica Multiparametrica e nuove biopsie. Se nell'arco della Sorveglianza Attiva, il tumore mostrerà un cambiamento delle sue caratteristiche di "indolenza", si interverrà prontamente con le terapie curative.
Nelle fasi iniziali i trattamenti utilizzati sono la chirurgia e la radioterapia che hanno l’obiettivo di curare radicalmente la malattia ed hanno eguali possibilità di cura.
Le neoplasie prostatiche possono essere asportate per via chirurgica. Poiché i nervi che regolano l'erezione corrono vicinissimi alla ghiandola e una parte di uretra passa al suo interno, due conseguenze possibili della prostatectomia possono essere il deficit dell'erezione e l'incontinenza urinaria. Negli ultimi anni, tuttavia, sono state messe a punto tecniche dette "nerve sparing" grazie alle quali è possibile mantenere la funzione erettile. Per quanto riguarda l'incontinenza urinaria è un disturbo che si manifesta nella stragrande maggioranza dei pazienti subito dopo l'intervento chirurgico, ma che spesso regredisce entro tre mesi.
La chirurgia, cioè la prostatectomia radicale, può essere condotta in maniera tradizionale (cosiddetta chirurgia "open"), in laparoscopia e più recentemente con la chirurgia robotica. Oggi, in Italia, abbiamo oltre 100 piattaforme robotiche in molti centri urologici che consentono di condurre una chirurgia con tecnica di dissezione estremamente raffinata e precisa ed inoltre consentono al paziente una ripresa delle attività sociali e lavorative molto precoce ed una ottima qualità di vita. Inoltre con quest'ultima tecnica si avrebbe, rispetto alle metodiche tradizionali, una riduzione dei tassi di complicanze ed un miglioramento dei risultati funzionali. Oggi si ritiene che la chirurgia robotica sia la tecnica da preferire in caso di terapia chirurgica del tumore prostatico.
Un altro approccio diffuso è la radioterapia. Il rischio di deficit erettile associato alla radioterapia non è immediato come avviene dopo l’intervento chirurgico, ma si può presentare dopo mesi o anni dal termine del trattamento radioterapico ed è più frequentemente legato all’età del paziente ed al concomitante uso di terapia ormonale. Il rischio di incontinenza urinaria è estremamente raro, mentre si potrebbero manifestare nel tempo episodi di sanguinamento dal retto o dalla vescica (che nella maggior parte dei casi si risolvono spontaneamente) o modificazioni delle abitudini intestinali. Sono invece frequenti disturbi infiammatori locali a carico del sistema urinario (difficoltà ad urinare, bruciore, aumento della frequenza minzionale) e a carico del sistema gastrointestinale (modificazioni dell’alvo, bruciore o fastidio anale, raramente presenza di sangue o muco nelle feci). Questi effetti collaterali di tipo acuto si risolvono nella maggior parte dei casi entro un mese dal termine della trattamento radiante.
La radioterapia si può effettuare in regime ambulatoriale (radioterapia a fasci esterni) oppure attraverso una metodica chiamata brachiterapia, durante la quale le sorgenti radioattive vengono impiantate direttamente all’interno della ghiandola prostatica.
La radioterapia può essere utilizzata dopo l’intervento chirurgico quando si è in presenza di determinati fattori di rischio che facciano temere una futura ricomparsa locale della malattia (in questo caso viene chiamata radioterapia adiuvante) oppure può essere utilizzata in caso di crescita del PSA (radioterapia di salvataggio).
La radioterapia può inoltre essere utilizzata con intento palliativo per ridurre i sintomi nella malattia localmente avanzata o metastatica.
Chirurgia e radioterapia hanno risultati sovrapponibili nelle fasi iniziali di malattia mentre la radioterapia è consigliata nelle fasi più avanzate oppure in caso di controindicazioni all’intervento chirurgico. Sia la radioterapia che la prostatectomia determinano la perdita della fertilità.
Molto frequentemente le neoplasie prostatiche risentono dei livelli ormonali: per questo spesso viene quindi consigliata una soppressione ormonale, ottenuta per via farmacologica con farmaci chiamati analoghi dell’LHRH o con antiandrogeni. Dal 2010 sono stati introdotti nella pratica clinica nuovi antiandrogeni più potenti ed efficaci nel controllo della malattia. A volte le terapie ormonali sono usate in aggiunta ad altre cure (per esempio prima, durante o dopo la radioterapia). Gli effetti collaterali comprendono disfunzione erettile, calo di libido, osteoporosi, aumento di volume delle mammelle, indebolimento dei muscoli, alterazioni metaboliche e vampate di calore.
Se il tumore alla prostata si è diffuso ad altri distretti corporei e non risponde più al trattamento ormonale si ricorre alla chemioterapia con l’obiettivo di ridurre le dimensioni della neoplasia e alleviarne la sintomatologia migliorando la qualità della vita del paziente. Recentemente si è osservato che l’uso contemporaneo di chemioterapia e di ormonoterapia antiandrogena, in pazienti con malattia estesa in prima linea di trattamento, può ottenere importanti miglioramenti della sopravvivenza.
Un’altra importante terapia soprattutto nei pazienti con estesa malattia ossea e in assenza di lesioni viscerali è il trattamento con radio-223, un medicinale radioattivo che, somministrato per via endovenosa, si accumula nelle ossa dove emette particelle alfa che distruggono le cellule tumorali.
Da alcuni anni si sta sperimentando anche una nuova strategia terapeutica per i tumori della prostata, che si basa sulla stimolazione del sistema immunitario mediante vaccini anti-tumorali o anticorpi immunomodulanti (antiPD1-PDL1). Infatti, le cellule "trasformate" sono riconosciute dalle nostre difese immunitarie, ma questo riconoscimento, se lasciato a sé, non è in grado di controllare la crescita del tumore. L’immunoterapia ha quindi lo scopo di potenziare queste risposte rendendole capaci di distruggere le cellule malate in maniera selettiva, risparmiando quindi le cellule sane. Proprio per questo motivo i vaccini anti-tumorali non hanno effetti collaterali importanti e permettono quindi una buona qualità di vita.
Si tratta per ora ancora di terapie sperimentali, ma il primo vaccino anti-tumore della prostata (Sipuleucel-T) è stato approvato nel 2010 negli Stati Uniti, quindi si prevede che questi trattamenti possano essere riconosciuti in futuro anche in Italia.
